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受講コース
—以下から選択してください—スポーツクラブ・オルカチアクラブ フェアリーズバスケットクラブ アローズリトルオルカリノオルカアクロバットオルカヨガHip Hop Laugh【北名古屋中学生限定】バスケットボール

氏名（漢字表記とよみがな両方入力してください）

会場名/園名

学年（年齢）※R6年度の学年をご入力ください。

クラス（園の組名）

生年月日（西暦でご入力ください。［例 2020.4.1］）

性別
男の子女の子

保護者名

Tシャツサイズ
90100110120130140150SML購入なし
※リノオルカ、アクロバット、ヨガの方はTシャツはありません。
※リトルオルカの方は90〜110、その他のコースは110〜ご希望サイズをお選びください。

オルカバッグ
※原則、皆様にご購入いただきます。ただし、ご兄弟やお知り合いの方のものがある場合のみ購入しなくても構いません。
購入する購入しない

縄跳び　※スポーツクラブ・オルカ（体育教室）以外は指導では使用しません。
幼児用縄跳び購入する小学生用縄跳び購入する購入しない

入会月
4月5月6月7月8月9月10月11月12月1月2月3月

電話番号

郵便番号

住所

メールアドレス

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※北名古屋教室リトルオルカ、スポーツクラブ・オルカ、ジュニアチアにご入会される場合は、ご希望の指導曜日をお知らせください。

※内容に間違いが無ければチェックして送信してください。

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